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【案例介紹】

2003年于某與保險(xiǎn)公司訂立健康保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人為于某，保險(xiǎn)期限為終身。2009年12月原告申請(qǐng)新增附險(xiǎn)，險(xiǎn)種簡(jiǎn)稱：意外醫(yī)療；保額2萬(wàn)．．．．．．。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)條款）與本案有關(guān)的約定：2．2保險(xiǎn)責(zé)任：在本附加險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，我們承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任：意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害（見(jiàn)7．2）并進(jìn)行治療，我們就其事故發(fā)生之日起180天內(nèi)實(shí)際支出的、符合簽發(fā)保險(xiǎn)單分支機(jī)構(gòu)所在地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)人民幣100元部分給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。2．3責(zé)任免除：因下列情形之一造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：．．．．．．（8）椎間盤出癥．．．．．．．．．．．．7．2意外傷害，指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

庭審中于某口述2013年5月26日，于某騎電動(dòng)自行車下雨路滑跌倒在自家門前，被旁人救起就醫(yī)。

2013年5月26日于某去甲市人民醫(yī)院就醫(yī)，當(dāng)日門診病歷、診斷證明書(shū)顯示軟組織損傷，請(qǐng)口腔科、骨科會(huì)診，6月10日診斷證明顯示頸椎間盤突出癥，甲市人民醫(yī)院外科入院記錄顯示現(xiàn)病史：患者一周前由于頭暈有摔傷病史，后出現(xiàn)頸背部疼痛及雙前臂痛麻等癥狀，既往史一般健康狀況：良好，出院日期為同年6月10日。同年6月24日于某就診于乙醫(yī)院，出院小結(jié)顯示：入院診斷：脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷），脊髓型頸椎病。出院診斷：脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷），脊髓型頸椎?。蝗朐簳r(shí)主要癥狀及體征：患者一月前頭暈不慎在水溝旁邊跌倒，雙下肢自感麻木不適，患者為求診治就診于甲市人民醫(yī)院，．．．．．．診斷為頸椎間盤突出癥收治入院．．．．．．患者為求進(jìn)一步診治，就診于我院門診，擬診斷為外傷性頸脊髓損傷收治我院．．．．．．。

2013年9月保險(xiǎn)公司以于某申請(qǐng)理賠事由不符合意外醫(yī)療保險(xiǎn)的條件為由做出了拒賠決定。于某就產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)向法院提起訴訟要求被告賠付。一審法院認(rèn)為本案屬于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償范圍，支持原告的訴訟請(qǐng)求。被告不服提出上訴。二審法院經(jīng)過(guò)審理，駁回上訴，維持原判。

【法官講法】

意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)，一般作為意外傷害保險(xiǎn)的附加責(zé)任險(xiǎn)。該保險(xiǎn)通常采用補(bǔ)償方式給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同中不但規(guī)定保險(xiǎn)金額，還規(guī)定治療期限。

根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》，在保險(xiǎn)合同合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故的，保險(xiǎn)公司按意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止。被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身體殘疾的，按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》給付殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體殘疾的，保險(xiǎn)公司給付對(duì)應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或同一足時(shí)，保險(xiǎn)公司僅給付其中一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例不同時(shí)，僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。

根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司僅對(duì)意外傷害進(jìn)行理賠。意外傷害必須符合以下要件：一是突發(fā)的，指在瞬間造成的事故，沒(méi)有較長(zhǎng)的過(guò)程，如落水、觸電、跌落等。二是意外發(fā)生的，指被保險(xiǎn)人未預(yù)料到和非本意的事故，如飛機(jī)墜毀等。三是非疾病的，疾病所致傷害，雖不是本人事先所能預(yù)料的，但它是人體自身產(chǎn)生的結(jié)果，不屬于意外事故。

本案中保險(xiǎn)公司拒賠的主要理由是：原告病歷中顯示因頭暈不慎摔傷，頭暈不符合條款中意外傷害定義中外來(lái)的、非疾病的，另原告診斷證明顯示原告患有頸椎病，該病是長(zhǎng)期造成的，很可能是頸椎病導(dǎo)致頭暈。

對(duì)此，法院經(jīng)審理認(rèn)為：

1、頭暈是一種生理反應(yīng)，并不必然是疾病引起的，保險(xiǎn)公司亦未提供證據(jù)證明于某頭暈是自身頸椎病造成的，也未舉證證明頭暈是由于某患有的其他疾病引起的；

2、于某受傷當(dāng)天即去當(dāng)?shù)丶资腥嗣襻t(yī)院就診，門診病歷顯示病史：一小時(shí)前因外傷致全身多處疼痛；初步診斷：軟組織損傷請(qǐng)口腔科、骨科會(huì)診，上述證據(jù)可以證明于某在2013年5月26日中午摔傷的事實(shí)。