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第一章總則

第一條為了促進健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)，制定本辦法。

第二條本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。

本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。

本辦法所稱醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。

本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。

第三條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。

短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。

第四條醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。

定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。

第五條中國保險監(jiān)督管理委員會(以下簡稱中國保監(jiān)會)依法對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進行監(jiān)督管理。

第六條保險公司開展不承擔(dān)保險風(fēng)險的委托管理服務(wù)，不適用本辦法。

第二章經(jīng)營管理

第七條依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。

前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)。

第八條保險公司經(jīng)營健康保險，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：

(一)建立健康保險業(yè)務(wù)單獨核算制度;

(二)建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度;

(三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

(四)建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度;

(五)建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng);

(六)配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員;

(七)中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

第九條保險公司應(yīng)當(dāng)對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進行健康保險專業(yè)培訓(xùn)。

第十條保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。

保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)之間的合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。

第十一條保險公司應(yīng)當(dāng)高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。