商業(yè)保險賠了醫(yī)療保險還賠不
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時間： 2024-05-07 14:45:41
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在醫(yī)療保險報銷完成之后，商業(yè)保險通常只能對醫(yī)保涵蓋范圍內(nèi)的剩余款項進(jìn)行賠償處理。這些費(fèi)用可能包括起付線以下的那部分治療費(fèi)用、封頂線以上的高額部分以及在醫(yī)保報銷比例50％至70％之外的相應(yīng)費(fèi)用。
《中華人民共和國社會保險法》第二十八條符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付?！吨腥A人民共和國社會保險法》第二十九條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
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眾所周知，社保的特點是“廣覆蓋，低保障”，它所能滿足的只是人們最基本的一些醫(yī)療保障需求。例如在淄博，社保主要包括個人賬戶和統(tǒng)籌基金，以及在此基礎(chǔ)上的大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。其中個人賬戶主要用于支付在定點醫(yī)院的門診和買藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付住院費(fèi)用，門診有1000元的起付線，住院有700元的起付線。對老百姓來說，社保能提供的醫(yī)療保障只是最基本的。社保對能報銷的醫(yī)療項目和藥品有嚴(yán)格的規(guī)定，很多項目不能報銷。例如最常見的消炎藥，社保藥品目錄中只包含了青霉素，而像先鋒這樣療效更好的藥品就不在報銷之列，那些高價高效的進(jìn)口藥就更不會涵蓋了。目前像癌癥、重大器官移植這樣的手術(shù)費(fèi)用一般都在10萬元以上。最后，社保的報銷都是事后的，而且對誤工、營養(yǎng)品之類的費(fèi)用都不覆蓋。因此，一場大病仍然會給老百姓帶來很重的負(fù)擔(dān)。既然社保只能提供最基本的保障，那么選擇合適的商業(yè)保險作為社保的補(bǔ)充就顯得尤其重要了。目前市場上的2023-05-08433人看過 -
法律綜合知識關(guān)于醫(yī)療事故保險的理賠問題，我們可以選擇通過協(xié)商，抑或是通過司法訴訟的途徑來解決。而在這項條款中，特別需要明確的是，在醫(yī)療事故責(zé)任保險的理賠過程中，當(dāng)事件發(fā)生之后，只要事前已經(jīng)得到保險公司的書面批準(zhǔn)，那么關(guān)于責(zé)任法律費(fèi)用的支付，包括事故鑒定費(fèi)、查勘費(fèi)、取證費(fèi)、仲裁或訴訟費(fèi)、案件受理費(fèi)以及律師費(fèi)等等，保險公司都有義務(wù)在預(yù)先設(shè)定的額度范圍內(nèi)進(jìn)行相關(guān)的責(zé)任賠償。此外，對于醫(yī)療事故責(zé)任保險的理賠，我們還需注意到，在人保醫(yī)療事故責(zé)任保險的理賠過程中，被保險人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療事故責(zé)任中的精神損害賠償責(zé)任，保險人的賠償金額將以本保險單明細(xì)表中所列明的醫(yī)療事故責(zé)任每人賠償限額的30％為上限，并且這部分賠償金額將會被計算在內(nèi)。最后，在醫(yī)療事故責(zé)任保險的理賠過程中，對于人保醫(yī)療事故責(zé)任保險的被保險人對每位患者的醫(yī)療事故責(zé)任賠償?shù)娜松韨Φ馁r償責(zé)任和精神損害的賠償責(zé)任，保險人在扣除保險單明細(xì)表列明的每次索賠免2024-05-16491人看過 -
法律綜合知識又快到一年的3．15，從統(tǒng)計的金融保險類投訴來看，消費(fèi)者仍感覺醫(yī)療保險的理賠多有障礙。那么，為什么總有消費(fèi)者反映醫(yī)療險理賠難？如何確保消費(fèi)者的保險權(quán)益？保險理賠專家表示，實際上，醫(yī)療險理賠有很多特點，消費(fèi)者可以走出投保容易理賠難的誤區(qū)。如實告知合規(guī)投保一位想要投保住院醫(yī)療險的消費(fèi)者，每日有大量飲酒史，并且已經(jīng)有肝臟的損害，如果投保時在投保單的健康告知中明確告知相關(guān)信息，那么保險公司在核保時很可能將肝臟相關(guān)疾病排除在保障之外；但若此消費(fèi)者隱瞞或忘記告知相關(guān)信息，那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院，相關(guān)住院費(fèi)用就很有可能會被保險公司拒賠。提醒：一般來說，在健康險保險合同中通常都有規(guī)定，不承保合同生效前的任何疾病或癥狀，這是為了避免客戶帶病投保的道德風(fēng)險。中德安聯(lián)保險理賠部專家解釋說，對于投保人來說，購買醫(yī)療保險產(chǎn)品，向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。因為這些信息會影響2022-04-28274人看過 -
法律綜合知識根據(jù)相關(guān)規(guī)定，若事件符合保險責(zé)任范圍以內(nèi)的要求，便可進(jìn)行相應(yīng)的理賠工作。然而值得注意的是，理賠過程中將僅能獲得部分?jǐn)?shù)額的賠償，而無法全額得到補(bǔ)償。此外，倘若損失金額較小，我們在此提醒您無須進(jìn)行正式報案和理賠程序，因為在完成理賠之后，您將無法享受到次年保費(fèi)的各項優(yōu)惠政策?！吨腥A人民共和國保險法》第二十二條保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供。2024-08-0184人看過
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法律綜合知識根據(jù)所簽署的保險合同條款，我們將嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠付處理。對于工傷事故，雇主有義務(wù)在事故發(fā)生之日起的三十日之內(nèi)向有關(guān)部門提交工傷認(rèn)定申請。如若用人單位未能履行此項職責(zé)，工傷員工或者其直系親屬有權(quán)在一年期限內(nèi)自行提出工傷認(rèn)定申請。待傷勢痊愈之后，還需申請勞動能力（即傷殘等級）鑒定，最終的傷殘等級將依據(jù)鑒定結(jié)果予以確認(rèn)。工傷賠償項目主要涵蓋以下幾個方面：醫(yī)療費(fèi)用、住院期間的伙食補(bǔ)貼以及護(hù)理費(fèi)用、停工留薪期間的工資待遇、交通和住宿費(fèi)用、傷殘輔助器具購置費(fèi)用、生活護(hù)理費(fèi)用、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金以及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等等。具體的賠償金額將根據(jù)個人的工資水平以及所在地的平均工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算。如果通過協(xié)商方式無法達(dá)成賠償協(xié)議，您有權(quán)依法申請勞動仲裁以維護(hù)自身權(quán)益?！断M(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第七條也規(guī)定：消費(fèi)者在購買、使用商品和接受服務(wù)時享有人身、財產(chǎn)安全不受損害的權(quán)利。消費(fèi)者有權(quán)要求經(jīng)2024-04-24435人看過 -
商業(yè)保險為防范醫(yī)療高風(fēng)險，在保險缺位的情況下，福建省福州市永泰縣在職在崗醫(yī)務(wù)人員今年1月自發(fā)嘗試了土保險制度，每人一年繳納160元(個人和單位分別負(fù)擔(dān)50%)，主要用于醫(yī)療事故(糾紛)中給予患者經(jīng)濟(jì)賠償或補(bǔ)償(據(jù)《工人日報》)。醫(yī)務(wù)人員自發(fā)籌集土保險，讓人感慨。在我們對醫(yī)生收紅包、醫(yī)院藥價居高不下口誅筆伐的時候，其實也應(yīng)該看到，醫(yī)療工作已經(jīng)成為一種高風(fēng)險的職業(yè)。面對越來越多的醫(yī)患糾紛，該如何規(guī)避風(fēng)險呢?再好的醫(yī)生也不可能包治百病，醫(yī)療事故(糾紛)就像交通事故一樣難以避免。因此，讓醫(yī)生在醫(yī)療過程中有保險的保障，有利于他們實踐治病救人的天職。在這種情況下，為避免醫(yī)患矛盾，一些醫(yī)生甚至對高風(fēng)險手術(shù)退避三舍。醫(yī)療工作的高風(fēng)險主要體現(xiàn)在外科手術(shù)上，病人往往需要急救，醫(yī)生推三推四勢必使他們的治療受到拖延。實施了醫(yī)療保險，可以解除醫(yī)生的后顧之憂，鼓勵他們進(jìn)行風(fēng)險治療和嘗試新的治療辦法治病救人。但是，在這方面商業(yè)2023-06-07137人看過 -
醫(yī)療保險某廠與某商業(yè)保險公司合作，該廠職工的醫(yī)療費(fèi)按商業(yè)保險方式報銷。王某患肝硬化住院費(fèi)用高，向單位要求其醫(yī)療保險待遇，但單位答復(fù)稱已為職工購買了商業(yè)醫(yī)療保險，沒有義務(wù)再購買職工基本醫(yī)療保險。法律人士認(rèn)為，根據(jù)我國社會保險法律法規(guī)的規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納，具有強(qiáng)制性。而商業(yè)醫(yī)療保險不同，它是企業(yè)視自身的經(jīng)營情況，在參加職工基本醫(yī)療保險的前提下，投保商業(yè)醫(yī)療保險。因此，用人單位參加商業(yè)保險不能替代職工基本醫(yī)療保險。2023-06-09335人看過 -
法律綜合知識首先需明晰醫(yī)療保險與不計免賠險乃兩個截然不同的保險領(lǐng)域。醫(yī)療保險，即是為了對由疾病或者意外事故引起的治療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)足而設(shè)立的保險制度。根據(jù)我國《中華人民共和國社會保險法》所述，針對職工基本醫(yī)療保險，確實有其詳盡的相關(guān)法律條例，然而其中并未直截了當(dāng)?shù)靥峒安挥嬅赓r險這一特殊稱呼。而不計免賠險，則通常作為汽車保險中的一項附加險種存在，旨在在保險事故發(fā)生之際，由保險公司承擔(dān)部分乃至全部的免賠額度。然而，這一概念在醫(yī)療保險領(lǐng)域卻并不常見，原因在于醫(yī)療保險的理賠往往是依據(jù)實際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用來計算，而非如汽車保險那般以車輛損失的價值為基礎(chǔ)。因此，根據(jù)以上的深入剖析，我們可以得出如下結(jié)論：在常規(guī)的醫(yī)療保險中，通常并不包括不計免賠險這類附加險種。然而，各家保險公司可能會提供各類不同的附加服務(wù)或險種，具體事宜還請向相關(guān)的保險公司或保險代理進(jìn)行詳細(xì)咨詢?！侗ｋU法》第三十九條：“保險公司根據(jù)保險合同的約定承擔(dān)保險2024-04-29399人看過
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法律綜合知識在涉及侵權(quán)損害賠償?shù)陌咐?，保險公司往往以以下三項作為其拒絕支付部分醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)事宜的合法依據(jù)：首先，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（簡稱“《解釋》”）第十九條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收據(jù)，以及結(jié)合病歷記錄與診斷證明書等相關(guān)證據(jù)予以確定。若賠償責(zé)任人對治療的必要性與合理性提出質(zhì)疑，則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任；其次，根據(jù)保險雙方簽訂的保險合同條款約定，如若所使用的藥物未納入醫(yī)保范疇，那么保險公司有權(quán)拒絕進(jìn)行賠償；最后，若被保險車輛并未購買不計免賠險種，那么保險公司將對相應(yīng)的免賠額范圍內(nèi)的損失不予賠償?！侗ｋU法》第五十七條規(guī)定：投保人對保險公司理賠決定不服的，可以依據(jù)保險合同約定或者與保險公司協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以申請仲裁或者向人民法院提起訴訟。2024-05-02448人看過 -
鑒定結(jié)論醫(yī)院做激光治療近視手術(shù)，以患者名義投保手術(shù)醫(yī)療安全保險，不料患者手術(shù)失敗。在醫(yī)院被判賠23萬元后，患者王琳(化名)依據(jù)手術(shù)醫(yī)療保險合同，又把保險公司告上法院，要求賠償保險金5萬元。日前，靜安區(qū)法院判決對王琳之訴不予支持。王琳曾在上海某醫(yī)院進(jìn)行準(zhǔn)分子激光治療近視手術(shù)，醫(yī)院以王琳為保險人，向保險公司投保了保險金額為10萬元的手術(shù)醫(yī)療安全保險。豈料，王琳手術(shù)失敗，出現(xiàn)了復(fù)視等癥狀，她把醫(yī)院告上法院，訴訟中因醫(yī)院拒絕提供原始病史，致使無法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。經(jīng)二級法院審理，最終雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院賠償王琳23萬元。今年3月末，王琳又依據(jù)醫(yī)院投保的保險合同，要求保險公司按照三級醫(yī)療事故賠償50%保險金5萬元。王琳向法院舉證了8份證據(jù)，其中包括上海楓林國際醫(yī)學(xué)交流和發(fā)展中心提供的司法鑒定所意見書，證明自己的傷殘等級。以及北京華夏物證鑒定中心出具的司法鑒定書，確定自己為三級醫(yī)療事故。法庭上，保險公司辯稱2023-06-05117人看過 -
法律綜合知識在僅涉及單方面駕駛員的人身傷亡事件中，交強(qiáng)險領(lǐng)域內(nèi)的保險機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的最高賠償金額為11萬元人民幣，而與此相關(guān)的所有其他費(fèi)用則應(yīng)當(dāng)由被保險人所選擇的商業(yè)保險項目負(fù)責(zé)理賠。在實際操作過程中，賠償金額需依據(jù)死亡人士的喪葬開支、醫(yī)藥費(fèi)用、交通出行以及誤工等各項必要支出進(jìn)行精確計算，以確保交通事故受害者能夠得到充分的法律保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。當(dāng)交通事故導(dǎo)致人員死亡時，保險公司將根據(jù)保險條款的具體規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的賠償處理。其中，交強(qiáng)險的最高賠償額度為11萬元人民幣，其余部分則由商業(yè)補(bǔ)充保險或者被保險人自行承擔(dān)。若被保險人在此次事故中并未承擔(dān)任何責(zé)任，那么其無責(zé)任死亡傷殘賠償限額為11000元人民幣；無責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額為1000元人民幣；無責(zé)任財產(chǎn)損失賠償限額為100元人民幣?！侗ｋU法》第二十四條保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出2024-05-14214人看過 -
法律綜合知識一、醫(yī)療保險交了幾年了拒賠在遇到保險公司拒絕理賠的情形時，投保人有如下三個有效的法律途徑進(jìn)行維權(quán)：第一，通過協(xié)商：投保人可嘗試與保險公司友好協(xié)商，探尋雙方都能接受的合理賠償方案；其次，選擇仲裁：若協(xié)商無果，投保人有權(quán)向保險公司所隸屬的仲裁機(jī)構(gòu)提交相關(guān)申請，仲裁裁決一經(jīng)做出便具備了強(qiáng)制性的約束效力；最后，啟動司法程序：若前兩種方式均未能解決問題，投保人可向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，請求保險公司承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！侗ｋU法》第五十七條規(guī)定：投保人對保險公司理賠決定不服的，可以依據(jù)保險合同約定或者與保險公司協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以申請仲裁或者向人民法院提起訴訟。二、醫(yī)療保險交夠20年還用再交嗎在醫(yī)保繳納已達(dá)20年且抵達(dá)退休年齡之際，您便可無需繼續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用。依據(jù)我國相關(guān)政策法規(guī)，具有參加職工基本醫(yī)療保險資格的人群，當(dāng)其到達(dá)法定退休年齡時，若累積繳納醫(yī)保費(fèi)用達(dá)到國家規(guī)定的年限，那么在退休之后將不再需要2024-07-10186人看過
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讀者來信各位專家好！2009年6月我在中英人壽投保了中英人壽財智人生萬能壽險，保額為15萬元，年繳保費(fèi)6000元，還購買了住院費(fèi)用醫(yī)療保險（社保型）2份，保費(fèi)297．89元。我2010年5月因反復(fù)右上腹疼痛就診于省人民醫(yī)院，住院6天，診斷為結(jié)石性膽囊炎?？偣伯a(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)7952．02元，其中手術(shù)費(fèi)為2519．33元，住院醫(yī)療費(fèi)為5072．69元，住院前后門診費(fèi)為360元。5072．69元住院醫(yī)療費(fèi)中，自費(fèi)項目為323．54元。出院結(jié)算單上表明，醫(yī)保已支付手術(shù)費(fèi)646．89元、支付住院醫(yī)療費(fèi)1316．04元，合計1962．93元。出院的當(dāng)天我就聯(lián)系自己的保險代理人小李咨詢保險理賠。兩天后，小李就送來了理賠單據(jù)：住院手術(shù)費(fèi)賠付1685．2元；住院醫(yī)療費(fèi)賠付3089．8元，住院前后門診費(fèi)賠付324元，總共賠付金額為5099元。我想咨詢的是，中英人壽這個產(chǎn)品的報銷比例是90％，我原本以為可以報銷712023-08-17484人看過 -
醫(yī)療保險買了兩份商業(yè)保險，已買了兩年了，碰到關(guān)鍵時刻，報銷比登天還難。而居民醫(yī)保我參加才兩個月，現(xiàn)在已經(jīng)報銷4500元。昨日，記者跟隨廣州市醫(yī)保中心前往各醫(yī)院巡邏醫(yī)保待遇享受情況，在廣醫(yī)附一醫(yī)院就診的屈女士當(dāng)著眾多記者面表示，廣州人如果不參加居民醫(yī)保，那就虧大了。兩份商業(yè)醫(yī)保碰到大病誰也不幫去年9月，屈女士年僅4歲的兒子浩浩突然被查出了患有白血病。這一突發(fā)事件，當(dāng)即就把一個小康家庭給拖垮了，自發(fā)病以來到今年7月1日，為浩浩治病已經(jīng)花去了15萬元，一家人不得不舉債過日。讓屈女士憤怒的是，之前為浩浩買的兩份商業(yè)保險，幾乎沒有發(fā)揮任何作用。一份是幼兒園集體買的商業(yè)醫(yī)療保險，一年交50元，保額是30000元。當(dāng)屈女士拿著病歷藥費(fèi)單前去報銷時，對方卻表示，保單是在10月1日前已結(jié)束，而浩浩的正式住院時間是10月1日，因而不在理賠范圍。到最后，屈女士跑來跑去，跑了3個多月，沒拿到一分錢。而另外一份保險則稱只能2023-06-07450人看過
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商業(yè)保險商業(yè)保險醫(yī)療報銷手續(xù)浙江在線咨詢 2022-08-201、個險住院醫(yī)療 所需材料： 1、理賠申請書 2、授權(quán)委托書 3、被保險人身份證明（身份證、戶口本，結(jié)婚證，出生證等等） 4、銀行存折 5、醫(yī)院診斷證明書 6、出院小結(jié) 7、收據(jù)、發(fā)票原件 8、若已有其他機(jī)構(gòu)報銷，還需提供分割單，收據(jù)、發(fā)票提供復(fù)印件 注意所有材料字跡清晰，蓋章清晰可見 -
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職工醫(yī)療保險能買商業(yè)保險嗎北京在線咨詢 2022-11-11職工可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件。在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，是可以再買一份的。社保是基礎(chǔ)，商業(yè)保險是對社保的一個補(bǔ)充。 商業(yè)保險可以選擇購買適合自己的壽險，加上意外險、住院醫(yī)療、重疾醫(yī)療保險等各種對自己有利的保障，這樣更全面更完善。 《勞動法》第七十條規(guī)定，國家發(fā)展社會保險事業(yè)，建立社會保險制度，設(shè)立社會保險基金，使勞動者在年老、患病、工傷、失業(yè)、生育等情況下獲得幫助和補(bǔ)償。
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醫(yī)療保險醫(yī)療保險賠付范圍有哪些河南在線咨詢 2022-06-05根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第二十八條規(guī)定，醫(yī)療保險賠付范圍有：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍： （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的； （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基
