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文號：

標題：上海市醫(yī)保局、市衛(wèi)生局等關于造血干細胞移植治療醫(yī)療費用納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍及有關事項的通知

頒布日期：2006年7月3日

實施日期：2006年7月3日

終止日期：

類別：

頒布單位：上海市衛(wèi)生局上海市醫(yī)療保險局上海市財政局上海市勞動和社會保障局

內容：

上海市醫(yī)保局、市衛(wèi)生局等關于造血干細胞移植治療醫(yī)療費用納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍及有關事項的通知

各區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室、衛(wèi)生局、財政局、勞動和社會保障局，有關定點醫(yī)療機構：

為了進一步完善醫(yī)療保險支付政策，更好地保障參保人員基本醫(yī)療，經研究，從2006年7月15日起，造血干細胞移植治療納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍，現將有關事項通知如下：

一、醫(yī)保支付辦法

㈠造血干細胞移植治療醫(yī)療費用納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員住院醫(yī)療費用實行分類支付，具體為：本市基本醫(yī)療保險實行分類支付的藥品、診療項目、基本醫(yī)療服務設施費用，先由參保人員分類自負；其余住院醫(yī)療費用由參保人員自負20%，80%部分的醫(yī)療費用按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

㈡造血干細胞移植術后門診抗排異治療醫(yī)療費用按照本市基本醫(yī)療保險普通門診規(guī)定支付。

參保人員術后門診抗排異治療，應在移植治療醫(yī)院進行定點治療。在非移植治療醫(yī)院發(fā)生的門診抗排異治療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

㈢參保人員造血干細胞移植治療住院所發(fā)生的分類自負醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險綜合減負范圍。

術后門診抗排異治療所發(fā)生的現金自負的醫(yī)療費用，按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險綜合減負實施辦法》（滬醫(yī)?！?004〕126號）的有關規(guī)定納入基本醫(yī)療保險綜合減負范圍。

㈣參保人員進行造血干細胞移植治療應符合適應癥范圍,附件1。

㈤參保人員進行造血干細胞移植治療所發(fā)生的供體費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

二、試行按病種付費

造血干細胞移植住院治療試行按病種付費，平均費用標準暫定為：自體造血干細胞移植治療5萬元，異基因造血干細胞移植治療12萬元。

三、有關事項

㈠本市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員基本醫(yī)療保險（以下簡稱個保）的參保人員和小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（以下簡稱鎮(zhèn)保）的參保人員，進行造血干細胞移植治療發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照本通知的規(guī)定，分別由個保醫(yī)療保險基金和鎮(zhèn)保醫(yī)療保險基金支付。

㈡造血干細胞移植住院治療試行按病種付費試點的相關結算操作規(guī)定見附件2。

造血干細胞移植治療住院費用上網結算的操作說明見附件3。

㈢參保人員在2006年7月15日后住院進行造血干細胞移植治療的住院醫(yī)療費用按照本通知的規(guī)定支付。

附件：1.造血干細胞移植治療醫(yī)保支付的適應癥范圍

2.造血干細胞移植住院治療試行按病種付費試點相關結算操作規(guī)定

3.關于造血干細胞移植治療住院費用上網結算的操作說明

上海市醫(yī)療保險局

上海市衛(wèi)生局

上海市財政局

上海市勞動和社會保障局

二○○六年七月三日

附件1

造血干細胞移植治療醫(yī)保支付的適應癥范圍

一、年齡：

1.進行自體造血干細胞移植治療的參保人員，年齡應在65歲（含65歲）以下；

2.進行異基因造血干細胞移植治療的參保人員，年齡應在55歲（含55歲）以下。

二、適應癥范圍：

1.急性白血病第一、第二次緩解期，其中AML－M3為第二次緩解期以后；

2.慢性髓細胞白血病（慢性期）；

3.非髓性淋巴瘤(III期、IV期)；

4.多發(fā)性骨髓瘤(II期、III期)；

5.骨髓增生異常綜合癥；

6.重型再生障礙性貧血。

附件2

造血干細胞移植住院治療試行按病種付費試點相關結算操作規(guī)定

一、試點病種范圍

㈠造血干細胞移植住院治療試點病種項目限于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員住院項目（個保、鎮(zhèn)保不納入試點范圍）。

㈡造血干細胞移植住院治療試點病種按照診療方式，分為“自體造血干細胞移植”和“異基因造血干細胞移植”兩種，見下表。

診療方式（試點病種）

基本醫(yī)療保險診療項目庫代碼

自體造血干細胞移植

S00000000138520

異基因造血干細胞移植

S00000000138510

二、試點病種費用標準

㈠試點病種費用標準采用住院次均醫(yī)療費用，即一次住院的醫(yī)保支付、自負和分類自負費用的合計值，其中分類自負費用包括按規(guī)定由參保人員按20%比例分類自負費用。

㈡試點病種平均費用的標準暫定為：自體造血干細胞移植治療5萬元，異基因造血干細胞移植治療12萬元。

三、試點醫(yī)院

根據本市開展部分診療項目約定服務的規(guī)定，經審核準予約定開展造血干細胞移植住院治療服務的醫(yī)保定點醫(yī)療機構納入試點醫(yī)院范圍。

四、試點時間和試點操作辦法

㈠造血干細胞移植住院治療病種自2006年9月1日開始操作流程試點，2007年1月1日開始實際付費試點，年終進行病種費用清算。

㈡造血干細胞移植住院治療試點病種申報結算等的具體操作辦法，參照《關于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分住院病種實行按病種付費試點工作的通知》（滬醫(yī)保[2004]108號）有關規(guī)定執(zhí)行。其中：

1.造血干細胞移植住院治療試點病種的費用需全額申報,不執(zhí)行滬醫(yī)保[2004]108號文有關“試點醫(yī)院申報的病種費用低于相應病種付費標準50％或高于相應病種付費標準300％的，暫不列入《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用醫(yī)療機構結算表-按病種付費試點附表》填報范圍”的規(guī)定。

2.造血干細胞移植住院治療試點病種申報代碼為自體造血干細胞移植治療“BZ0016”，異基因造血干細胞移植治療“BZ0017”。

附件3

關于造血干細胞移植治療住院費用上網結算的操作說明

參保人員出院結算費用時，醫(yī)院通過收費系統(tǒng)將造血干細胞移植治療的住院費用加上標志（具體方法見市醫(yī)保信息中心發(fā)布的相關接口規(guī)范）后，上傳至醫(yī)保中心系統(tǒng)。

醫(yī)保中心系統(tǒng)按照本通知的規(guī)定，對醫(yī)院上傳的住院費用進行計算，并將計算結果返回醫(yī)院。

醫(yī)院根據醫(yī)保中心系統(tǒng)返回的計算結果向病人收費。