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二級(jí)傷殘勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)該怎樣寫(xiě)

2022-07-30 19:16

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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人:XXX,性別,民族,出生年月,住址,聯(lián)系電話.被申請(qǐng)人:單位名稱,住所地。 負(fù)責(zé)人:姓名職務(wù):聯(lián)系電話: 請(qǐng)求事項(xiàng) 依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資元、鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。 事實(shí)與理由 XXXX年X月,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班,擔(dān)任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時(shí)左右,申請(qǐng)人上班時(shí)因工作原因,受傷。送XX醫(yī)院,被診斷為:雙額顳腦挫裂傷,雙額顳頂硬膜下血腫,雙額顳顱骨骨折,蛛網(wǎng)膜下腔出血,左側(cè)額顳頭皮裂傷。 XXXX年XX月XX日,XX市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定。XXXX年XX月XX日,XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人的工傷作出X級(jí)傷殘的鑒定。申請(qǐng)人因工傷應(yīng)獲得的賠償為元,其中停工留薪期工資元,鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。 申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定,提起勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求貴委依法裁決。 此致 XXXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人:XXX二〇一五年六月日

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仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng): (一)勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所,用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù); (二)仲裁請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由; (三)證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所。 書(shū)寫(xiě)仲裁申請(qǐng)確有困難的,可以口頭申請(qǐng),由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)記入筆錄,并告知對(duì)方當(dāng)事人。

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一,申訴申請(qǐng)人,公司,住址,法定代表人。 二,被申訴人,申請(qǐng)要求。 三,理由與事實(shí)。 四,簽字。

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