勞動仲裁申請書申請人：王ｘｘ，男，漢族，1980年2月24日出生，居?。?lián)系電話．被申請人：浙江ｘｘ有限公司，居住地溫嶺市ｘｘｘｘｘｘ。法定代表人ｘｘｘｘ聯(lián)系電話ｘｘｘｘｘｘｘ申請事項1、裁決雙方解除勞動合同關系；2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：（1）一次性傷殘補助金：1600元／月ｘ10個月＝16000元；（2）　一次性工傷醫(yī)療補助金：1725、4元／月ｘ7個月＝12077、8元（06年臺州職工月平均工資為1725、4元）；（3）　一次性傷殘就業(yè)補助金：1725、4元／月ｘ7個月＝12077、8元；（4）　停工留薪期工資：（36天　105天）ｘ53、3元／天＝7515、3元；（5）　住院護理費40元／天ｘ36天＝1440元；（6）　營養(yǎng)費1000元．以上各項共計50110．9元。3、被申請人承擔本案仲裁費用。事實和理由2006年10月28日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關系，在合同中確定申請人從事不銹鋼鉚接工作。合同期限為2008年10月28日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。2007年10月5日，申請人在工作場所整形取鍋時，被壓力機壓迫右手，右中指近側(cè)指間關節(jié)遠不完全斷裂。食指中節(jié)指骨開放性骨折伴腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損、環(huán)指中節(jié)指骨開放性骨折伴腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后住院36天，申請人承擔了所有醫(yī)療費和障礙鑒定費。申請人受傷事實是溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷事故。申請人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒［2008］2－5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月，現(xiàn)申請人為維護自身合法權益，依據(jù)我國《勞動法》．《工傷保險條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請求。此致＊＊勞動局勞動仲裁委申請人：王ｘｘ2008年4月21日。

《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》 第五條發(fā)生勞動爭議，當事人不愿協(xié)商、協(xié)商不成或者達成和解協(xié)議后不履行的，可以向調(diào)解組織申請調(diào)解；不愿調(diào)解、調(diào)解不成或者達成調(diào)解協(xié)議后不履行的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，除本法另有規(guī)定的外，可以向人民法院提起訴訟。 第十二條當事人申請勞動爭議調(diào)解可以書面申請，也可以口頭申請?？陬^申請的，調(diào)解組織應當當場記錄申請人基本情況、申請調(diào)解的爭議事項、理由和時間。