申請(qǐng)人：潘某，男，1966年8月1日出生，漢族，住址:湖北省XX縣XX鎮(zhèn)腰莊村9組村民。聯(lián)系電話: 被申請(qǐng)人:河北XX建筑工程有限公司，住所地:河北正定縣恒山西路000號(hào)法定代表人:韓XX聯(lián)系電話: 請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。 事實(shí)和理由： 申請(qǐng)人于2011年5月23日經(jīng)老鄉(xiāng)介紹來到河北XX工程有限公司位于石家莊市新華區(qū)的工地上務(wù)工，2011年6月7日早上上班走到該工地地下室門口時(shí)帶班長(zhǎng)張XX叫申請(qǐng)人清理地下室模板，清理完畢后又讓申請(qǐng)人把墻上的模板撬下來，在撬的過程中由于用力過猛從鐵管上摔下來，隨即被工友們送往河北省人民醫(yī)院，經(jīng)河北省人民醫(yī)院診斷確定，申請(qǐng)人構(gòu)成腰椎骨骨折，發(fā)生該事故后工地上給醫(yī)院交了00元后就停止了與申請(qǐng)人的聯(lián)系。申請(qǐng)人多次與工地負(fù)責(zé)人陸經(jīng)理聯(lián)系，其表示申請(qǐng)人受傷住院與工地摔傷無關(guān)，申請(qǐng)人與其多次協(xié)商無果，由于無力負(fù)責(zé)沉重的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)只得回家養(yǎng)傷。 綜上，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人承建的工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。 此致 XXX勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人：潘XX XXX年XX月XX日