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一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式

制作工傷認(rèn)定書是勞動(dòng)行政部門作出工傷認(rèn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,從實(shí)踐看來(lái),制作一份規(guī)范的工傷認(rèn)定書應(yīng)把握好以下四要素。

要素之一：工傷認(rèn)定書的類型要規(guī)范統(tǒng)一。

這里所指的工傷認(rèn)定書的類型,根據(jù)勞動(dòng)行政部門作出的結(jié)論性的意見可分為兩種,一種是因工負(fù)傷,另一種是非因工負(fù)傷。相應(yīng)地,作為勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書也就只有認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定書或認(rèn)定為非因工負(fù)傷的決定書兩種,但在日常工作實(shí)踐中,不少勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這兩種。比如,用事故調(diào)查報(bào)告替代工傷認(rèn)定書。有人認(rèn)為,事故調(diào)查報(bào)告與工傷認(rèn)定書是一回事,其實(shí)不然,事故調(diào)查報(bào)告只是工傷認(rèn)定中的一個(gè)前提條件,或者說(shuō)它為工傷認(rèn)定提供了事實(shí)上的依據(jù),但它不是一種工傷認(rèn)定行為,不能取代工傷認(rèn)定書。

要素之二：陳述工傷事故的事實(shí)要準(zhǔn)確無(wú)誤。

在工傷認(rèn)定方面,作為職工,如果沒(méi)有被認(rèn)定為工傷,肯定要提出行政復(fù)議或訴訟;而作為企業(yè),尤其是非參保企業(yè),倘若遇到重傷事故,多半也會(huì)提出行政復(fù)議或訴訟。從這個(gè)角度而言,制作工傷認(rèn)定書,確定工傷認(rèn)定的事實(shí)尤為重要:首先是做好認(rèn)真細(xì)致的事故調(diào)查工作。凡是最終在工傷認(rèn)定書中涉及的事實(shí)部分,包括受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、事件等,都必須是有根有據(jù),即能夠從調(diào)查材料中有所反映,且所有事實(shí)應(yīng)都能得到相應(yīng)的印證。其次,工傷認(rèn)定書中描述職工受傷的事實(shí)時(shí),切忌出現(xiàn)“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼,要全面、準(zhǔn)確。

要素之三：法律法規(guī)的適用要具體合法。

工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門的具體行政行為,所以必須適用具體的法律、法規(guī)和規(guī)章。這方面應(yīng)注意兩點(diǎn),首先是法律法規(guī)的效力問(wèn)題。

一般而言,工傷認(rèn)定遵循如下法律適用原則:

法律的效力高于行政法規(guī)與地方性法規(guī);行政法規(guī)與地方性法規(guī)效力高于部門規(guī)章和地方政府規(guī)章;部門規(guī)章和地方政府規(guī)章效力高于其他規(guī)范性文件。目前關(guān)于工傷認(rèn)定方面,除了國(guó)務(wù)院、國(guó)家勞動(dòng)保障部的有關(guān)規(guī)定外,各省、市都有具體的規(guī)定,所以在適用法律問(wèn)題上一定要遵循這個(gè)原則。其次是在適用同一效力層次的文件時(shí),新法律優(yōu)于舊法律;新法規(guī)優(yōu)于舊法規(guī);新規(guī)章優(yōu)于舊規(guī)章;新規(guī)范性文件優(yōu)于舊規(guī)范性文件。

要素之四：當(dāng)事人訴訟權(quán)利要明確告知。工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門的一種具體行政行為,所以它適用《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》。按照現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第9條規(guī)定,“公民、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的,可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提行政復(fù)議申請(qǐng)”。

按照現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第39條規(guī)定,“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的,應(yīng)當(dāng)在知道作出具體行政行為之日起三個(gè)月內(nèi)提出”。所以,根據(jù)以上相關(guān)規(guī)定,勞動(dòng)行政部門在制作工傷認(rèn)定決定書時(shí),應(yīng)當(dāng)在文書的結(jié)尾告知當(dāng)事人申請(qǐng)行政復(fù)議和行政訴訟的途徑和期限,另外,勞動(dòng)行政部門在工傷認(rèn)定決定書中還要加蓋勞動(dòng)行政機(jī)關(guān)的印章,并注明作出決定的日期。當(dāng)然,一份完整規(guī)范的決定書,在最后還要表明該決定的主送人,即受傷職工和用人單位,同時(shí)還要載明上報(bào)備案單位的名稱,比如說(shuō)上級(jí)勞動(dòng)保障部門或人民政府主管行政復(fù)議的部門等。

二、個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范文

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××××××年××月××日

當(dāng)我們?cè)馐芄臅r(shí)候，要懂得運(yùn)用法律來(lái)維護(hù)自己的合法權(quán)益，必要的時(shí)候可以尋求律師的幫助。根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重性可進(jìn)行仲裁維護(hù)權(quán)益。

《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》（2017修正）：第五章　證　據(jù)　　第三十九條　人民法院有權(quán)要求當(dāng)事人提供或者補(bǔ)充證據(jù)。