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申請(qǐng)人×××戶，隸屬單位（村組），聯(lián)系電話（手機(jī)）。

戶主姓名，性別，民族，出生年月，家庭住址，郵政編碼。

家庭成員姓名，性別，出生年月，與戶主關(guān)系。

申請(qǐng)人全權(quán)代表姓名，性別，民族，工作單位或住址，郵政編碼，聯(lián)系電話（手機(jī)）。（1、非戶主家庭成員作申請(qǐng)人代表時(shí)使用，但要有其他所有成年家庭成員書面委托；

2、申請(qǐng)人眾多時(shí)使用，但必須是申請(qǐng)人之一）

被申請(qǐng)人姓名（或戶名），（戶主）性別，民族，住址，郵政編碼,聯(lián)系電話（手機(jī)）。（訴個(gè)人時(shí)用）

單位名，住所地址，郵政編碼，法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)，聯(lián)系電話（手機(jī)）。（訴村、村民小組或其他單位時(shí)用。選訴村委會(huì)還是村經(jīng)濟(jì)合作社，以承包合同上的蓋章單位為準(zhǔn)。）

第三人姓名（或戶名），（戶主）性別，民族，住址，郵政編碼，聯(lián)系電話（手機(jī)）。（本案處理結(jié)果與第3方有利害關(guān)系時(shí)使用。）

單位名，住所地址，郵政編碼，法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)，聯(lián)系電話（手機(jī)）。（第三人是企業(yè)或其他單位時(shí)用）

一、仲裁請(qǐng)求

1、(必須與農(nóng)村土地承包合同、承包土地流轉(zhuǎn)或土地承包權(quán)益等有關(guān))。

二、事實(shí)和理由

（事實(shí)經(jīng)過——整個(gè)過程過來(lái)龍去脈一定要講清楚；第三人的身份、與被申請(qǐng)人或其他第三人之間的身份關(guān)系、與本案的利害關(guān)系等要講清楚）

（提出上述仲裁請(qǐng)求的若干理由，但具體仲裁請(qǐng)求不需要重復(fù)再提。)

此致

平陽(yáng)縣農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人（簽名，指?。?/p>

201年月日

注意：1、同時(shí)要提供有關(guān)證據(jù)（注意收集以前判決、裁定、調(diào)解、協(xié)商的有關(guān)材料）。

2、本申請(qǐng)書需提供一式5份，增加被申請(qǐng)人和第三人的，要相應(yīng)增加份數(shù)。