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伍某某以自己為被保險(xiǎn)人與某保險(xiǎn)公司分別于2003年5月、7月簽訂了兩份人壽保險(xiǎn)合同(附加意外傷害保險(xiǎn))和一份意外傷害保險(xiǎn)合同。

2003年8月11日至2003年8月14日，伍某某因右眼遭受了穿孔傷并化學(xué)傷在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)和治療，共支付醫(yī)療費(fèi)10596元。后經(jīng)人民檢察院法醫(yī)門診鑒定，其損傷符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第4級(jí)第6款的規(guī)定。

伍某某向保險(xiǎn)公司提出意外保險(xiǎn)金索賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，伍某某不能提供受傷的具體地點(diǎn)及知情人的聯(lián)系方式，雖經(jīng)努力仍未核實(shí)到有利于伍某某主張的意外傷害證據(jù)，且伍某某也不能提供證據(jù)證明其受傷的時(shí)間及經(jīng)過，因此無法對(duì)此次事故進(jìn)行認(rèn)定。故將理賠資料悉

數(shù)退還，待補(bǔ)充新的證據(jù)后再行理賠。

伍某某不服上述處理，訴至法院要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金合計(jì)236496元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

一審

一審法院認(rèn)為，伍某某與保險(xiǎn)公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同為雙方真實(shí)意思表示，合法有效。合同約定保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任以被保險(xiǎn)人遭受意外傷害為前提。伍某某提交的證據(jù)只能證明其右眼受傷害的結(jié)果，而不證明意外的事實(shí)。

關(guān)于由誰對(duì)伍某某的意外傷害承擔(dān)證明責(zé)任的問題，基于誠實(shí)信用原則和公平原則，伍某某不能免除其對(duì)致害物體及傷害地點(diǎn)等的主張責(zé)任。因?yàn)閷?duì)致害物體及傷害地點(diǎn)的主張判斷不屬其申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)的能力限制范圍，只有伍某某對(duì)致害物體為何物，傷害地點(diǎn)在何處等提出了主張，保險(xiǎn)公司才能從不同角度對(duì)意外傷害承擔(dān)舉證責(zé)任，否則將加大保險(xiǎn)公司的舉證難度，妨礙保險(xiǎn)公司舉證責(zé)任的承擔(dān)。由于伍某某在本案中未盡其主張責(zé)任，違背了誠實(shí)信用原則，其訴訟請(qǐng)求應(yīng)不予支持。

伍某某對(duì)一審判決不服提出上訴。

二審

二審法院認(rèn)為，伍某某在傷害事故發(fā)生后，已依保險(xiǎn)合同的約定向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償，并在保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠核實(shí)時(shí)詳細(xì)陳述了傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、具體經(jīng)過等，同時(shí)提供了法醫(yī)門診出具的其損傷符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表)相關(guān)規(guī)定的材料，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第23條，伍某某在申請(qǐng)賠償時(shí)應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任已經(jīng)完成。

保險(xiǎn)公司在受理了賠償申請(qǐng)后，依法應(yīng)審查該賠償申請(qǐng)是否屬于其保險(xiǎn)條款中的責(zé)任免除的范圍，若不存在保險(xiǎn)條款中責(zé)任免除的情形，則應(yīng)依法予以理賠。保險(xiǎn)公司主張責(zé)任免除，根據(jù)(關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第7條的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。保險(xiǎn)公司未依法舉證，對(duì)其免貴的主張不予支持。若保險(xiǎn)公司認(rèn)為伍某某的損害不屬于意外傷害而是其它原因產(chǎn)生的，這并不影響保險(xiǎn)公司依法作出賠償后，在主動(dòng)調(diào)查并查明事實(shí)真相的情況下，根據(jù)(保險(xiǎn)法)第28條、第67條的規(guī)定為依據(jù)確定行為性質(zhì)的基礎(chǔ)上，根據(jù)(保險(xiǎn)法)第28條第4款、第138條的規(guī)定，涌過有關(guān)部門追究相關(guān)行為人的責(zé)任。

綜上，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，但舉證責(zé)任分配不公，導(dǎo)致處理不妥，故依法撤銷一審判決，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)金給付貴任及訴訟費(fèi)用。

理賠規(guī)則

如以上案例所示。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人與保險(xiǎn)公司之間對(duì)保險(xiǎn)事故的證明責(zé)任應(yīng)該如何承擔(dān).是保險(xiǎn)糾紛中經(jīng)常會(huì)遇到的問題。對(duì)該問題，筆者認(rèn)為可以從(保險(xiǎn)法)的規(guī)定本身進(jìn)行考察。(保險(xiǎn)法)22條至25條對(duì)保險(xiǎn)理賠規(guī)則進(jìn)行了具體的設(shè)置：

(1)保險(xiǎn)事故發(fā)生之后，由投保人.被保險(xiǎn)人或者受益人及時(shí)通知保險(xiǎn)人;

(2)索賠時(shí)，由受益人向保險(xiǎn)人提供相關(guān)的材料證明事故的性質(zhì)、原因及損失程度等等;

(3)保險(xiǎn)人根據(jù)受益人的申請(qǐng)及時(shí)作出核定并將核定結(jié)果及時(shí)通知申請(qǐng)人，同時(shí)根據(jù)核定的結(jié)果及時(shí)履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

根據(jù)(保險(xiǎn)法)規(guī)定的上述理賠規(guī)則.保險(xiǎn)人所履行的·轅定以及給付義務(wù)建立在保險(xiǎn)壘受益人行使受益權(quán)的基礎(chǔ)上。而受益權(quán)的行使.要求申請(qǐng)人就事故的廄因，性質(zhì)以及損失程度盡到證明責(zé)任。因此，(保險(xiǎn)法)關(guān)于理賠規(guī)勛的設(shè)計(jì)客觀上要求保險(xiǎn)金申請(qǐng)人應(yīng)該對(duì)保險(xiǎn)事故的原因，性質(zhì)以及所導(dǎo)致的損失結(jié)果承擔(dān)證明責(zé)任。

而從(保險(xiǎn)法)第26條保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)柬和有關(guān)證明，資料之日起六十日內(nèi).對(duì)纂賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低額顫先予支付;保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差

額的規(guī)定看也印證了這一點(diǎn)。

在具體證明責(zé)任的承擔(dān)上。申請(qǐng)人必須就事故的結(jié)果以及事故發(fā)生的具體情況